Заказ (заявка) | ||
Экземпляр № | Дата | № |
1. Грузоотправитель | 2. Грузополучатель | |
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, данные о средствах связи — для физического лица, | (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, данные о средствах связи — для физического лица, | |
полное наименование, адрес места нахождения — для юридического лица) | полное наименование, адрес места нахождения — для юридического лица) | |
(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи лица, ответственного за перевозку) | (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи лица, ответственного за перевозку) | |
3. Наименование груза |
(отгрузочное наименование груза (для опасных грузов - в соответствии с ДОПОГ, для скоропортящихся грузов — в соответствии с СПС), его состояние и другая необходимая информация о грузе)) |
(количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки) |
(масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах) |
(в случае перевозки опасного груза — информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1. ДОПОГ) |
4. Сопроводительные документы на груз |
(перечень прилагаемых к транспортной накладной документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными, иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации) |
(перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством Российской Федерации) |
5. Указания грузоотправителя |
(параметры транспортного средства, необходимые для перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.)) |
(указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством Российской Федерации) |
(рекомендации о предельных сроках и температурном режиме перевозки, сведения о запорно-пломбировочных устройствах (в случае их предоставления грузоотправителем) |
6. Прием груза | 7. Сдача груза |
(адрес места погрузки) | (адрес места погрузки) |
дд.мм.гггг чч:мм | дд.мм.гггг чч:мм |
(дата и время подачи транспортного средства под погрузку) | (дата и время подачи транспортного средства под выгрузку) |
дд.мм.гггг чч:мм | дд.мм.гггг чч:мм |
(фактические дата и время прибытия) | (фактические дата и время прибытия) |
(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования) | (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования) |
(масса груза, количество грузовых мест) | (масса груза, количество грузовых мест) |
(подпись и оттиск печати грузоотправителя (при наличии) подпись водителя, принявшего груз) | (подпись и оттиск печати грузополучателя (при наличии) подпись водителя, принявшего груз) |
8. Условия перевозки |
(сроки, по истечении которых грузоотправитель и грузополучатель вправе считать груз утраченным, форма уведомления о проведении экспертизы для определения размера фактических недостачи, повреждения (порчи) груза) |
(размер платы и предельный срок хранения груза в терминале перевозчика, сроки погрузки (выгрузки) грузов, порядок предоставления и установки приспособлений, необходимых для погрузки, выгрузки и перевозки груза) |
(масса груза и способ ее определения, сведения об опломбировании крытых транспортных средств и контейнеров) |
(порядок выполнения погрузо-разгрузочных работ, работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) |
(размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное предоставление транспортного средства, контейнера, просрочку доставки груза, порядок исчисления срока просрочки) |
(размер штрафа за непредъявление для перевозки груза, за задержку (простой) транспортных средств, поданных под погрузку, выгрузку, за простой специализированных транспортных средств, за задержку (простой) контейнеров) |
9. Информация о принятии заказа (заявки) к исполнению |
(дата принятия заказа (заявки) к исполнению — фамилия, имя, отчество, должность лица, принявшего заказ (заявку) к исполнению, оттиск печати (при наличии), подпись) |
10. Перевозчик
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства — для физического лица, | (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) водителя (водителей), |
наименование и адрес места нахождения — для юридического лица) | сведения о путевом листе (листах)) |
(фамилия, имя, отчество лица, ответственного за перевозку, данные о средствах связи) |
11. Транспортное средство
(количество, тип, марка, грузоподъемность в тоннах, вместимость в кубических метрах) | (регистрационные номера) |
12. Оговорки и замечания перевозчика
(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при приеме груза) | (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при сдаче груза) |
(изменение условий перевозки при движении) | (изменение условий перевозки при выгрузке) |
13. Прочие условия
(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут перевозки опасного, тяжеловесного или крупногабаритного груза и др.) |
(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах) |
14. Переадресовка
(дата, форма переадресовки (устно или письменно) | (адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи транспортного средства под выгрузку) |
(сведения о лице, от которого получено указание на переадресовку (наименование, фамилия, имя, отчество и др.)) | (при изменении получателя груза — новое наименование грузополучателя и место его нахождения) |
15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы
(стоимость услуги в рублях) | (расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи за проезд по платным автомобильным дорогам, |
(порядок (механизм) расчета (исчислений) платы) | при перевозке опасных, тяжеловесных и крупногабаритных грузов, уплату таможенных пошлин и сборов, |
(размер провозной платы (заполняется после окончания перевозки) в рублях)) | выполнение погрузо-разгрузочных работ, работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) |
16. Дата составления, подписи сторон
(грузоотправитель, оттиск печати (при наличии), дата, подпись) | (перевозчик, оттиск печати (при наличии), дата, подпись) |
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей и перевозчиков
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки | Расчет и размер штрафа | Подпись, дата |